	제3회 경기주류대상 출품 신청서

접수번호	공란

출품부문

제 품 명

회 사 명

사업자등록번호

대 표 자

주민등록번호 앞자리

개인사업자만 기재

연 락 처

(사무실)                 (휴대폰)

제조장소재지

면허구분

면허번호

본인은 「제3회 경기주류대상」에 참여하고자 본 신청서를 제출합니다.

1. [기본] 출품 신청서
2. [필수] 사업자등록증 사본 1부  *경기도 사업자 확인 증빙

3. [필수] 경기미 사용 확약서

4. [필수] 원산지 증빙 자료  * 경기미 사용 증빙

- 원료자가제조증빙(농업경영체등록증 등)
또는 원료구매증빙(계약재배, 거래명세서 등)

5. [필수] 시료 출품 안내

- 시료 제출 수량은 품목당 전체용량 1,800ml 이상
(ex. 375ml 기준 5병, 500ml 기준 4병, 750ml 3병 등)

단, 증류주 부문으로 출품 시 품목당 전체용량 1,000ml 기준에 맞춰 제출

- 시료 제출 기간 및 제출 장소(수령처)는 출품 세부안내에 표기

* 일반증류주, 증류식소주는 증류주 부문, 리큐르, 기타형탁주, 기타형약주는 기타주류 부문에 포함

2025.   .   .

회사명 :

대표자 :               (인)

경기도농수산진흥원장 귀하

수상작으로 선정 시, ｢2025 경기술페스타｣에 전시 부스로 반드시 참가할 것을 확약합니다.	□ 동의 □ 비동의

※ 본 심사 신청서는 2025년 07월 31일 도착분까지 유효합니다.

경기미 사용 확약서

각서인	성명	:
	주소	:
	주민번호	:

상기 각서인은 아래의 내용과 일치함을 확약합니다.

- 아  래 -

1. 각서인은 경기도에서 재배한 경기미를 구매 또는 사용하였음을 증명합니다.

2. 각서인은 경기도에서 재배한 경기미로 주류를 제조하였음을 증명합니다.

※ 첨부서류 : 원산지 증빙 자료

2025년	월	일

각서인	(인)

경기도농수산진흥원장 귀하